Rapport Rebreather Olycka / Incident

VEM:

KURSEN
Instruktör A: Kursansvarig och huvudinstruktör, PADI OWSI instructor och RB speciality instructor
Instruktör B: Hjälpinstruktör, PADI Course Director

Elev X: Nitrox certifierad dykare inblandad i incident 2.
Elev Y: Trimix certifierad dykare inblandad i incident 1.
Elev Z: Nitrox certifierad dykare
Elev T: Advance-Nitrox dykare inom IANTD och PADI Divemaster
I kursen gick också en femte elev som inte kunde vara med på de praktiska delarna.

ÖVRIGA
Dykare C: CMAS 2* instruktör sen 1986. Erfaren RB dykare, ej inblandad i kursen men bekant med instruktörerna och vissa elever.
Dykare D: CMAS 2* dykare sen ca 20 år.

+ Instruktörer och fridykarelever tillhörande en SSDF ansluten klubb.

NÄR?

Fredagen den 12 April 2002

VAR?

Eriksdalsbadets hoppbassäng, Stockholm.

VAD?

Eleverna gick en PADI speciality kurs på Drägers halvslutna rebreathers Dolphin och Ray (för mer information om dessa apparater se http://www.draeger.com/com/ST/Prod/DD/dd1.jsp). Under veckan hade de teoretiska delarna gåtts genom och under denna fredagskväll genomfördes praktiska övningar i bassäng. Utomhusdyk gjordes dagen efter efter i Stockholms skärgård.

I samband med att kursens bassängdyk genomfördes, gavs eleverna möjlighet att prova på andra typer av rebreathers (framöver kallade RB). En av dessa var en Azimuth halvsluten rebreather (se tex www.nobubblediving.com) tillhörande A och en helsluten oxygen rebreather IDA-59 även den tillhörande instruktör A. Dykaren C, som inte var inblandad i kursen, var i badet med sin fru (dykare D) och sina barn. Även han hade med sig en helsluten O2 rebreather (Dräger Norge II, http://www.teknosofen.com/nii_pic.htm) som instruktören B och eleven X  provade på. Både B och X hade dykt helsluten O2 apparat tidigare.  Azimuth var enligt uppgift klargjord av A och B enligt manual och flödet var verifierat med den flödesmätare som följer med utrustningen. Kontroll av flöden gjordes inte vid bassängkanten vare sig på kursmaskinerna eller på Azimuth utan flödeskontrollen var gjord tidigare på kvällen på annan plats.

Elevernas kursdyk genomfördes utan problem med de tre kurs RB som falls på plats, 2 st Dräger Ray och en st Dräger Dolphin. De RB som användes i kursen var utrustade med separata syrgasmätare. Instruktören A provade sin Azimuth och lät sedan eleverna prova på den. Ett litet läckage noterades från Azimuth under A's dyk. Läckaget visade sig komma från reservflaskans kranspindel. A avslutade sitt dyk med ett snabbsim längs bassängens diagonal innan han gick upp. Under dyket hade A upplevt att Azimuth bubblat mer än han tyckte att den behövde och han justerade ner flödet på frihand under vattnet. Någon kontroll av det nya flödet gjordes inte och A berättade inte heller för någon av de efterföljande dykarna om justeringen förrän efter incident #2.

Y var den första eleven som provade Azimuth. Under tiden gick C genom sin RB tillsammans med B. Efter bara ett par minuter kom eleven Y upp. Y klamrade sig fast vid kanten, kippade efter andan och mådde helt klar inte bra. A, B och C drog upp Y ur vattnet och han kom sig snabbt. När Y kom till ytan såg han ut som om han fått ett hårt slag i solar plexus. A och B drog slutsatsen att eleven Y hade dykt ner med Azimuth och inte varit medveten om att han måste sätta till ny färskgas manuellt (en så kallad bypass), något som är automatiskt på de Dräger maskiner eleven dykt under kursen. Resultatet skulle då ha blivit att eleven helt enkelt inte haft nog med gas i andningssäcken för att kunna andas. Mer kommentarer om denna incident följer nedan under rubriken Hur?

Eleven Y säger: "När jag hoppade ner i vattnet med Azimuthen och nådde bassängbotten kändes allt bra till en början. Visade OK som svar till Xs OK-tecken, men bara ögonblicket efter började det kännas konstigt. Som att andas och ändå inte få något syre. Drog ett flertal djupa andetag men känslan gick inte över utan förstärktes. Tänkte att jag måste upp härifrån, väntar jag längre så är det kört! Simmade allt vad jag kunde och orkade uppåt. Stängde av kiken på munstycket innan jag bröt ytan. Grabbade tag i bassängkanten, drog snabba andetag samtidigt som jag hostade ett flertal gånger. Det kändes som om jag hade rethosta (som höll i sig under hela kvällen, även när jag hade kommit hem). Jag hjälptes upp på bassängkanten och fick även hjälp att ta av mig rebreathern och blev tillsagd att ta det lugnt. Jag kommer inte ihåg så mycket mer om vad som hände runt omkring mig. Jag har ingen aning om hur de andra eleverna blev informerade eftersom jag hade andra saker i mitt huvud just då."

Även C passade på att prova Azimuth. I samband med att han tog över maskinen frågade han B om hur den var klargjord och fick då besked att den var laddad med 50% nitrox och att flödena var inställda på 8.5L/min, allt helt enligt instruktionsboken. C dök och provade Azimuth utan problem, i samband med hans dykning så provades bla hur apparaten var att andas i olika lägen och med olika mycket gas i apparaten vilket resulterade i att han fick en extra tillsats av färskgas på grund av att han bypassad manuellt. Efteråt har C kommenterat att apparaten bubblade väldigt lite. C tog bla av sej apparaten under vattnet för att se hur den låg i vattnet och var då tvungen att bypassa för att överhuvud taget kunna se hur den släppte gas.

Efter C var det X tur att prova RB, X hade gjort klart sina kursdyk med Dräger-apparaterna. C hade då gått över till sin fru (dvs dykare D) och barn i ett hörn av bassängen där de lät ett av barnen prova andas i hans egna dykapparat på ytan.

X är förtrogen med RB med manuell bypass och har dessutom har hört kommentarerna om att Y inte fyllt på gas manuellt. Han bypassar när han kommit ner på botten och simmar sedan runt i poolen. Eleverna Y och Z är också i vattnet. A, B och T står och pratar knappt 10 meter från C med familj.

C låg i vattnet med sina två barn i hörnet på bassängen precis bredvid en stege. X kom sakta och försiktigt upp mot stegen och det såg ut som om han tar tag i stegen men sen verkade tveka och började gå ner igen. C och D tyckte det ser ut som om han ångrade sej och föll mjukt och sakta gick ner igen. När han bara fortsatte att falle ner mot botten och sakta vred sej utan att rätta upp sej så sa D till C att det verkade konstigt och bad honom sticka ner och kolla. C blev mest förbannad på att X låg helt stilla, något som man skall lära sig på RB kursen att inte göra. C lämnade över barn och RB till D och dök sen ner direkt, utan vare sig mask eller fenor. C försökte lyfta X men lyckade inte direkt för X var tung. X hade släppt bitmunstycket (då åker gasen ur RB'n) och troligen andats ut en del gas vilket medförde att han var tung. C tog tag i inflatorn på X och blåste för fullt medans han släpade X in mot kanten. När han kom till kanten var X fortfarande tung så han släppte taget om X (men inte om inflatorn) och hoppade upp till stegen varefter han drog upp X i inflatorn. När han närmar sig ytan så var instruktören B på plats i vattnet och hjälpte till med den sista metern. Under hela tiden C försöker bärga X ropade D på instruktören A som står knappt 10 meter bort och pratar med B och Z, utan att A uppfattade hennes rop. B reagerade dock, kom till stegen och hoppade i. D hade fullt upp med att hålla kvar RB och barn på ytan och hade därför inte möjlighet att gå och hämta A.

När C kom till ytan så höll C och B dykaren X med ryggen mot stegen. C vrålar "A!!! NU!!!!!" varefter C gör en eller två troligen måttligt lyckade inblåsningar. A var snabbt vid stegen och hjälpte till att slita X ur vattnet. Bärgningen tog 1 min och 9 sek enligt C´s dykarklocka.

X var stel i kropp och armar och blåaktig i huden. Läppar och naglar/fingrar var blåa, en inte alls trevlig syn.

När väl X var uppe på kanten så fick A luft i X med den teknik och erfarenhet han har som läkare som jobbat med akutfall tidigare. X hade en laryngospasm ("kramp i stämbanden"). A bad C undersöka om X hade puls. Spasmen släppte inte omedelbart utan X kämpade med bröst och magrörelser en stund innan han började andas igen. När X andades så ställdes frågan om ambulans men A sa till att vi skulle avvakta vilket de flesta stödjer med tanke på att de skulle inte kunna göra något i det akuta skedet ändå.

De andra eleverna i vattnet har inte sett att X haft problem och kommer upp ungefär samtidigt som X börjar kvicka till.

X kommer sig efter ett par minuter men är länge blek och skakig. Efteråt sitter X kvar vid trampolinen och pratar med C i lugn och ro.

X berättade senare att han mått illa på botten och kännt det som att han inte kunnat andas och att han då gått upp mot stegen men inte kom ihåg något efter att han precis fått tag i stegen

Eleven X säger: " Jag gick ner till botten och fyllde på systemet så att det släppte rejält med gas. Satt sen på botten 2-3 minuter och spände remmar och kände på apparaten. Vägde sen av mig och simmade runt i poolen. Jag använde ingen dräkt så maskinen kändes lite tung och var tyngre på ena sidan så jag hade lite slagsida men annars kändes det mycket bra. Efter ytligare 3-4 minuter så går jag mot stegen. Jag ser att någon sitter vid stegen och bestämmer mig för att vänta ett tag med att gå upp till ytan. Jag går upp mot stegen och lägger mig och väntar på tre meters djup. Nu går allt väldigt fort jag börjar svettas och det blir fruktansvärt varmt runt tinningarna. Händer och armar lyder inte längre och det käns för djävligt. Jag försöker gå upp. Jag tror att jag får upp ena armen över ytan inan jag förlorar medvetandet."

"Uppvaknadet:  Det första jag minns är ljud från barn och att jag ser barn långt borta. Vet inte om det var en dröm eller att jag verkligen såg och hörde barnen som tragiskt nog sett hela olyckan. Sen började jag hosta och fick upp lite slem och vatten ur luft rören. Jag låg då i C's knä, mitt första ord - vad hände? Sen försökte jag resa mig men C sa åt mig att ligga still och ta det lungt. Jag var matt, rädd, skakig, varm, kall. Ja, jag mådde skit. C och jag pratade sen ett bra tag. Jag minns inte om vad men det kändes bra"

Gruppen samlas en mycket kort stund kring X när denne vaknat och satt sig upp. C föreslår då till instruktörerna A och B att de skall gå genom Azimuth apparaten noggrant och bla räkna varv på kranar, kontrollera flöden och gaskoncentrationer eftersom det som hänt X inte skall kunna hända med en korrekt inställd och fungerande apparat. A kommenterar kort att han justerat om apparatens flöde eftersom han tyckte att den bubblade lite väl mycket.

X får A's telefonnummer för att kunna kontakta honom om något känns fel. X får skjuts hem med Z. C ringde X på kvällen och snackade med X och Z när han hade kommit hem och lagt barn, C ringde till X på söndagskvällen också.

På lördagen samlades eleverna i en dykbutik där kurs RB klargjordes. A var inte på plats utan kom lite senare och gick då direkt och kontrollerade flödet i Azimuth apparaten ensam. När eleven Z kommer och såg att A höll på med apparaten så frågade han vad flödet var och fick då reda på att det var ställt till 6L/min. Z kontrollerade själv gasflaskornas O2 halt och mätte 40% respektive 43% O2 vilket inte var vad som stod på etiketten (där det stod 50%) men som senare sagts vara den blandning som beställts av instruktörerna.

Kursapparaterna lastades i bilarna och eleverna åkte ut till dykplatsen. Föregående kvälls incident kommenterades inte av vare sig A, B, eller eleverna X, Y, Z eller T. Om X skulle/ville/borde dyka eller inte diskuterades inte. Utomhusdyken gick helt enligt planerna och samtliga elever passerade kursen utan anmärkning. Både instruktör A och B dök Azimuth utan problem. C var på samma dykplats och dök RB tillsammans med en annan kamrat. Instruktören B informerade C om vilket flöde som mätts upp i Azimuth på morgonen, 1,75 L/min. Detta flöde skiljer sig avsevärt från det som berättats för Z tidigare på morgonen.

Eleven T hann inte göra alla sina utomhusdyk på lördagen utan avslutade kursen tillsammans med B under söndagen.

X upplevde utomhusdyken som lyckade och var mycket nöjd med det. X anser att det var mycket bra att komma i vattnet så snabbt efter olyckan för annars kanske han inte hade kommit sej för att dyka mer. X kommer att fortsätta dyka, han säger att RB dykning kommer att vara den form av dykning han kommer att fortsätta med eftersom det passar den dykning han gör dvs <40 meter och med mycket måttlig dekompression.

Instruktörerna har inte pratat genom incidenterna med eleverna och gruppen har inte mötts efter utomhusdyken.

 

X vill uttrycka sin tacksamhet till C, D, A och B för att de räddade livet på honom. Till  C och D med familj för att de hjälp till med stöd och svarat på alla "dumma frågor". Till Y (hans dykkamrat #1 både före och efter olyckan) för stöd och många pratstunder efter olyckan. Och sist men inte minst till sin fru för att hon stöttat honom och låter honom fortsätta dyka!

 

HUR OCH VARFÖR?

Det är klart att båda incidenterna berodde på att dykarna drabbades av hypoxi på grund av att syrgashalten blivit för låg i dykapparaten. Även om vi normalt kallar alla syrgashalter under 21% för hypoxiska så kommer de flesta inte att få tydliga symptom förrän syrgashalten understiger 12 - 15 %.

INCIDENT 1
Vid incident 1, där det gick en mycket kort tid (1-2 min) innan dykaren Y fick problem, var troligen apparatens oxygenhalt mycket låg redan när Y påbörjade dyket. Som tidigare beskrivits avslutade A sitt dyk med en lite kraftfullare simning och därför föll oxygenhalten i apparaten, se ekvation nedan. När A avslutat sitt dyk stänger han kikventil och flaskkranar direkt, vilket medför att den låga syrgashalten i apparaten blir kvar. När sen Y påbörjar sitt dyk så ger sig hypoxin tillkänna inom en eller två minuter.

Dykaren C som inte kände några problem med Azimuth, klarade sig troligen pga att han höll på med stillsamma övningar och tester som krävde att volymen i apparaten varierades manuellt. Därigenom fick han en extra tillsats av färskgas som gjorde att syrgashalten hölls på rimlig nivå.

OLYCKAN / INCIDENT 2
Vid incident #2 så bypassar dykare X direkt när han kommer ner till botten och han köper sej på så sätt tid. Efter 5-6 minuter har han dock andats ner apparaten så mycket att han börjar känna av syrgasbristen, han börjar troligen dessutom att hyperventilera som ett resultat av hypoxin och en del av de symptom han hänvisar till kan förklaras av det [ref bl.a samtal med dyk läk H. Örnhagen]. När han går mot ytan faller oxygenpartialtrycket och situationen förvärras ytterligare och han blir medvetslös av syrebrist. De symptom som X berättar om beror primärt på hypoxin men kan till viss del förklaras av den sekundärt orsakade hyperventilationen.

Ett rimligt antagande är att dykare X med en kroppsvikt på ca 75 kg under sitt dyk har haft ett syrgasupptag i storleksordningen av 0.8 L/min vilket motsvarar ett mycket måttligt arbete (gång 3 km/h eller simning 0.5 knop) med en minutventilation på ca 16 L/min. 

I grafen nedan finns två alternativ presenterade, ett beräknat utifrån ett färskgasflöde på 6L/min (grön kurva överst) och under den ett med tre kurvor beräknat utifrån 1,75 L/min färskgasflöde. Bland de tre nedre kurvorna finns effekten av olika syrgasupptag presenterat, den översta av de tre (gul) visar syrgashalten vid ett syrgasupptag av 0,6 L/min, den mellersta (gul) vid 0.7 L/min och den nedersta (röd) resultatet av ett upptag av 0.8 L/min. I fallet med den låga färskgastillförseln ser man att om dykaren förbrukar mer än 0,6 L/min så kommer syrgashalten i apparaten sjunka ner till hypoxiska nivåer på ett fåtal minuter.


I ovanstående figur antas att apparaten är fylld med luft (dvs 21% O2) i början. Notera att syrgasen i apparaten helt enkelt tar slut vid ett syrgasupptag >0,7 L/min och syrgashalten faller därför snabbt mot noll. 

Om man vid samma låga färskgasflöde räknar på att apparaten var fylld med 30% O2 vid start så fås följande tider innan O2 halten i apparaten fallit under 12%. 

O2 upptag tid till FO2 < 12% 
0,6 L/min  11 min
0,7 L/min  7 min
0,8 L/min  5 min

Om man istället antar att färskgasflödet var 6L/min så skulle det krävas ett syrgasupptag på nära 2 L/min (motsvarar en minutventilation på drygt 40 L/min) under en lång tid för att andas ner apparaten under 12%. Det är inte sannolikt att X arbetat så hårt under ett poolpass. 

Det är därför mycket sannolikt att A verkligen lyckades ställa flödet så lågt som 1,75 L/min.

TEORETISK BAKGRUND
I en halvsluten rebreather (dvs återandningsapparat på svenska) av konstant massflödestyp (dvs som Dräger Ray och Dolphin samt Azimuth) blir den inandade syrgashalten beroende av: färskgasens fraktion (dvs vad som är i flaskan), hur mycket färskgasflöde som sätt till apparaten samt hur hårt dykaren arbetar (dvs hur mycket syrgas som förbrukas)

Något förenklat kan sambandet skrivas: (Notera dock att detta samband gäller en apparat som svängt in och stabiliserat sej)

 

där:
Qmix är färskgasflödet [i L/min]
Fmix är färskgasens koncentration [i %]
VO2 är dykarens syrgasupptag [i L/min]

För mer detaljerad information hänvisas till www.teknosofen.com/cmf_scr_tech.htm

SLUTSATS

Det är troligt att Azimuth apparaten i sig fungerat klanderfritt men att den feljusterats på fri hand så att färskgasflödet blivit  så lågt att syrgashalten inte längre varit förenlig med medvetande.

I en RB av konstantmassflödestyp (dvs en Dräger ray, Dräger Dolphin och Azimuth) som är justerad enligt tillverkarens rekommendationer är det i princip inte möjligt att andas ner syrgaskoncentrationen under 21%.

Alla kurser i RB teknik och RB dykning trycker hårt på att färskgasens syrgaskoncentration och flöde är kritiska för apparatens funktion. Så gjordes även under denna kurs. Att justera färskgasflödet på frihand utan efterföljande kontroll på det sätt som gjorts är helt bortom alla instruktioner och ett beteende som är svårt att förstå.

Det rekommenderas allmänt (så även på denna kurs) att en separat syrgasmätare används vid dykning med denna typ av RB och det är mycket sannolikt att båda incidenterna hade undvikits om en syrgasmätare med ett akustiskt alarm varit monterat i Azimuth apparaten. De Drägerapparater som användes under kursen var försedda med syrgasmätare.

Det faktum att man dök en en drygt 40% blandning i apparaten istället för 50% som angavs på flaskorna är även det noterbart. Om flaskorna hade innehållit 50% syrgas hade inte en syrgasförbrukning på 0,8 L/min gett en lägre syrgashalt i andningskretsen är ca 12 % vid just detta färskgasflöde.

Incidenterna belyser flera kända sanningar:


Ovanstående rapport är nedtecknad av dykare C i samarbete med eleverna och dykare D. Instruktörerna A och B har getts möjlighet att läsa och kommentera rapporten.

 

Vid tangetbordet   //      Åke Larsson, ake.l@home.se 2002-05-03 - 2002-09-14

 

Last updated 2002-09-14

Return to Main Page

All material on this website is copyright 2002 by Åke Larsson. All rights reserved.